Spanish notices : simplebooklet.com

PART B Information About Health Coverage Offered by Your Employer 3 Employer name Premier Cryogenic Services LLC 5 Employer address 615 N 6th St 7 City La Porte 10 Who can we contact about employee health coverage at this job Edie Larmeu 4 Employer Identification Number EIN 84 2369891 6 Employer phone number 985 445 1353 8 State 9 ZIP code TX 77571 11 Phone number if different from above 985 445 1353 12 Email address edie larmeu premiercryollc com x Full time employees working 30 or more hours per week once they have satisfied their waiting period x Spouse Children up to Age 26

Page 3

13 Is the employee currently eligible for coverage offered by this employer or will the employee be eligible in the next 3 months Yes Continue 13a If the employee is not eligible today including as a result of a waiting or probationary period when is the employee eligible for coverage mm dd yyyy Continue No STOP and return this form to employee 14 Does the employer offer a health plan that meets the minimum value standard Yes Go to question 15 No STOP and return form to employee 15 For the lowest cost plan that meets the minimum value standard offered only to the employee don t include family plans If the employer has wellness programs provide the premium that the employee would pay if he she received the maximum discount for any tobacco cessation programs and didn t receive any other discounts based on wellness programs a How much would the employee have to pay in premiums for this plan 17 77 b How often Weekly Every 2 weeks Twice a month Monthly Quarterly Yearly 16 What change will the employer make for the new plan year Employer won t offer health coverage Employer will start offering health coverage to employees or change the premium for the lowest cost plan available only to the employee that meets the minimum value standard Premium should reflect the discount for wellness programs See question 15 a How much would the employee have to pay in premiums for this plan b How often Weekly Every 2 weeks Twice a month Monthly Quarterly Yearly

Page 4

1 Asistencia con las primas bajo Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Menores (CHIP) Si usted o sus hijos son elegibles para Medicaid o CHIP y usted es elegible para cobertura médica de su empleador, su estado puede tener un programa de asistencia con las primas que puede ayudar a pagar por la cobertura, utilizando fondos de sus programas Medicaid o CHIP. Si usted o sus hijos no son elegibles para Medicaid o CHIP, usted no será elegible para estos programas de asistencia con las primas, pero es probable que pueda comprar cobertura de seguro individual a través del mercado de seguros médicos. Para obtener más información, visite www.cuidadodesalud.gov. Si usted o sus dependientes ya están inscritos en Medicaid o CHIP y usted vive en uno de los estados enumerados a continuación, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado para saber si hay asistencia con primas disponible. Si usted o sus dependientes NO están inscritos actualmente en Medicaid o CHIP, y usted cree que usted o cualquiera de sus dependientes puede ser elegible para cualquiera de estos programas, comuníquese con la oficina de Medicaid o CHIP de su estado, llame al 1-877-KIDS NOW o visite espanol.insurekidsnow.gov/ para información sobre como presentar su solicitud. Si usted es elegible, pregunte a su estado si tiene un programa que pueda ayudarle a pagar las primas de un plan patrocinado por el empleador. Si usted o sus dependientes son elegibles para asistencia con primas bajo Medicaid o CHIP, y también son elegibles bajo el plan de su empleador, su empleador debe permitirle inscribirse en el plan de su empleador, si usted aún no está inscrito. Esto se llama oportunidad de “inscripción especial”, y usted debe solicitar la cobertura dentro de los 60 días de haberse determinado que usted es elegible para la asistencia con las primas. Si tiene preguntas sobre la inscripción en el plan de su empleador, comuníquese con el Departamento del Trabajo electrónicamente a través de www.askebsa.dol.gov o llame al servicio telefónico gratuito 1-866-444-EBSA (3272). Si usted vive en uno de los siguientes estados, tal vez sea elegible para asistencia para pagar las primas del plan de salud de su empleador. La siguiente es una lista de estados actualizada al 31 de enero de 2022. Comuníquese con su estado para obtener más información sobre la elegibilidad - ALABAMA – Medicaid ARKANSAS – Medicaid Sitio web: http://myalhipp.com Teléfono: 1-855-692-5447 Sitio web: http://myarhipp.com/ Teléfono: 1-855-MyARHIPP (855-692-7447) ALASKA – Medicaid CALIFORNIA – Medicaid El Programa de Pago de Alaska primas del seguro médico Sitio web: http://myakhipp.com Teléfono: 1-866-251-4861 Por correo electrónico: CustomerService@MyAKHIPP.com Elegibilidad de Medicaid: http://dhss.alaska.gov/dpa/Pages/medicaid/default.aspx Sitio web: Health Insurance Premium Payment (HIPP) Program http://dhcs.ca.gov/hipp Teléfono: 916-445-8322 Fax: 916-440-5676 Por correo electrónico: hipp@dhcs.ca.gov

Page 5

2 COLORADO – Health First Colorado (Programa Medicaid de Colorado) y Child Health Plan Plus (CHP+) IOWA – Medicaid y CHIP (Hawki) Sitio web de Health First Colorado: https://www.healthfirstcolorado.com/es Centro de atención al cliente de Health First Colorado: 1-800-221-3943/ retransmisor del estado: 711 CHP+: https://www.colorado.gov/pacific/hcpf/child-health-plan-plus Atención al cliente de CHP+: 1-800-359-1991/ retransmisor del estado: 711 Programa de compra de seguro de salud (HIBI, por sus siglas en inglés): https://www.colorado.gov/pacific/hcpf/health-insurance-buy-program Atención al cliente de HIBI: 1-855-692-6442 Sitio web de Medicaid: https://dhs.iowa.gov/ime/members Teléfono de Medicaid: 1-800-338-8366 Sitio web de Hawki: http://dhs.iowa.gov/Hawki Teléfono de Hawki: 1-800-257-8563 Sitio web de HIPP; https://dhs.iowa.gov/ime/members/medicaid-a-to-z/hipp Teléfono de HIPAA: 1-888-346-9562 FLORIDA – Medicaid KANSAS – Medicaid Sitio web: https://www.flmedicaidtplrecovery.com/flmedicaidtplrecovery. com/hipp/index.html Teléfono: 1-877-357-3268 Sitio web: https://www.kancare.ks.gov/ Teléfono: 1-800-792-4884 GEORGIA – Medicaid KENTUCKY – Medicaid Sitio web de GA HIPP: https://medicaid.georgia.gov/health-insurance-premium-payment-program-hipp Teléfono: 678-564-1162, Presiona 1 Sitio web de GA CHIPRA: https://medicaid.georgia.gov/programs/third-party-liability/childrens-health-insurance-program-reauthorization-act-2009-chipra Teléfono: (678) 564-1162, Presiona 2 Sitio web del Kentucky Integrated Health Insurance Premium Payment Program (KI-HIPP): https://chfs.ky.gov/agencies/dms/member/Pages/kihipp.aspx Teléfono: 1-855-459-6328 Por correo electrónico: KIHIPP.PROGRAM@ky.gov Sitio web de KCHIP: https://kidshealth.ky.gov/es/Pages/default.aspx Teléfono: 1-877-524-4718 Sitio web de Medicaid de Kentucky: https://chfs.ky.gov/Pages/spanish.aspx INDIANA - Medicaid LOUISIANA – Medicaid Healthy Indiana Plan para adultos de bajos ingresos 19-64 Sitio web: http://www.in.gov/fssa/hip/ Teléfono: 1-877-438-4479 Todos los demás Medicaid Sitio web: https://www.in.gov/medicaid/ Telefono: 1-800-457-4584 Sitio web: www.medicaid.la.gov o www.ldh.la.gov/lahipp Teléfono: 1-888-342-6207 (línea directa de Medicaid) o 1-855-618-5488 (LaHIPP)

Page 6

3 MAINE – Medicaid NUEVA JERSEY – Medicaid y CHIP Sitio web por inscripción: http://www.maine.gov/dhhs/ofi/applications-forms Teléfono: 1-800-442-6003 TTY: Maine relay 711 Página Web por primos de seguro de salud privado: https://www.maine.gov/dhhs/ofi/applications-forms Teléfono: 1-800-977-6740 TTY: Maine relay 711 Sitio web de Medicaid: http://www.state.nj.us/humanservices/dmahs/clients/medicaid/ Teléfono de Medicaid: 609-631-2392 Sitio web de CHIP: http://www.njfamilycare.org/index.html Teléfono de CHIP: 1-800-701-0710 MASSACHUSETTS – Medicaid y CHIP NUEVA YORK – Medicaid Sitio web: https://www.mass.gov/masshealth/pa Teléfono: 1-800-862-4840 Sitio web: https://www.health.ny.gov/health_care/medicaid/ Teléfono: 1-800-541-2831 MINNESOTA – Medicaid CAROLINA DEL NORTE – Medicaid Sitio web: https://mn.gov/dhs/people-we-serve/children-and-families/health-care/health-care-programs/programs-and-services/other-insurance.jsp Teléfono: 1-800-657-3739 Sitio web: https://medicaid.ncdhhs.gov Teléfono: 919-855-4100 MISSOURI – Medicaid DAKOTA DEL NORTE – Medicaid Sitio web: https://www.dss.mo.gov/mhd/participants/pages/hipp.htm Teléfono: 573-751-2005 Sitio web: http://www.nd.gov/dhs/services/medicalserv/medicaid/ Teléfono: 1-844-854-4825 MONTANA – Medicaid CAROLINA DEL SUR – Medicaid Sitio web: https://dphhs.mt.gov/MontanaHealthcarePrograms/HIPP Teléfono: 1-800-694-3084 Sitio web: https://www.scdhhs.gov Teléfono: 1-888-549-0820 NEBRASKA – Medicaid DAKOTA DEL SUR – Medicaid Sitio web: http://www.ACCESSNebraska.ne.gov Teléfono: 1-855-632-7633 Lincoln: 402-473-7000 Omaha: 402-595-1178 Sitio web: https://dss.sd.gov Teléfono: 1-888-828-0059 NEVADA – Medicaid OKLAHOMA – Medicaid y CHIP Sitio web de Medicaid: http://dhcfp.nv.gov Teléfono de Medicaid: 1-800-992-0900 Sitio web: http://www.insureoklahoma.org Teléfono: 1-888-365-3742 NUEVO HAMPSHIRE – Medicaid OREGON – Medicaid Sitio web: https://www.dhhs.nh.gov/oii/hipp.htm Teléfono: 603-271-5218 Teléfono gratuito para el programa de HIPP: 1-800-852-3345, ext. 5218 Sitio web: https://healthcare.oregon.gov/Pages/index.aspx http://oregonhealthcare.gov/index-es.html Teléfono: 1-800-699-9075

Page 7

4 Para saber si otros estados han agregado el programa de asistencia con primas desde el 31 de enero de 2022, o para obtener más información sobre derechos de inscripción especial, comuníquese con alguno de los siguientes: Departamento del Trabajo de EE.UU. Administración de Seguridad de Beneficios de los Empleados www.dol.gov/agencies/ebsa/es/about-ebsa/our-activities/informacion-en-espanol 1-866-444-EBSA (3272) Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE.UU. Centros para Servicios de Medicare y Medicaid www.cms.hhs.gov 1-877-267-2323, opción de menú 4, Ext. 61565 PENSILVANIA – Medicaid VIRGINIA – Medicaid y CHIP Sitio web: https://www.dhs.pa.gov/Services/Assistance/Pages/HIPP-Program.aspx Teléfono: 1-800-692-7462 Sitio web: https://www.coverva.org/es/famis-select https://www.coverva.org/es/hipp Teléfono de Medicaid: 1-800-432-5924 Teléfono de CHIP: 1-800-432-5924 RHODE ISLAND – Medicaid y CHIP WASHINGTON – Medicaid Sitio web: http://www.eohhs.ri.gov Teléfono: 1-855-697-4347 o 401-462-0311 (Direct RIte Share Line) Sitio web: http://www.hca.wa.gov Teléfono: 1-800-562-3022 TEXAS – Medicaid WEST VIRGINIA – Medicaid Sitio web: http://pontehipptexas.com/ Teléfono: 1-800-440-0493 Sitio web: https://dhhr.wv.gov/bms/ http://mywvhipp.com/ Teléfono de Medicaid: 304-558-1700 Teléfono gratuito: 1-855-MyWVHIPP (1-855-699-8447) UTAH – Medicaid y CHIP WISCONSIN – Medicaid y CHIP Sitio web de Medicaid: https://medicaid.utah.gov/spanish-language Sitio web de CHIP: https://chip.health.utah.gov/espanol/ Teléfono: 1-877-543-7669 Sitio web: https://www.dhs.wisconsin.gov/badgercareplus/p-10095.htm Teléfono: 1-800-362-3002 VERMONT– Medicaid WYOMING – Medicaid Sitio web: http://www.greenmountaincare.org/ Teléfono: 1-800-250-8427 Sitio web: https://health.wyo.gov/healthcarefin/medicaid/programs-and-eligibility/ Teléfono: 1-800-251-1269

Page 8

Declaración de la Ley de Reducción de Trámites Según la Ley de Reducción de Trámites de 1995 (Ley Pública 104-13) (PRA, por sus siglas en inglés), no es obligatorio que ninguna persona responda a una recopilación de información, a menos que dicha recopilación tenga un número de control válido de la Oficina de Administración y Presupuesto (OMB, por sus siglas en inglés). El Departamento advierte que una agencia federal no puede llevar a cabo ni patrocinar una recopilación de información, a menos que la OMB la apruebe en virtud de la ley PRA y esta tenga un número de control actualmente válido de la oficina mencionada. El público no tiene la obligación de responder a una recopilación de información, a menos que esta tenga un número de control actualmente válido de la OMB. Consulte la Sección 3507 del Título 44 del Código de Estados Unidos (USC). Además, sin perjuicio de ninguna otra disposición legal, ninguna persona quedará sujeta a sanciones por no cumplir con una recopilación de información, si dicha recopilación no tiene un número de control actualmente válido de la OMB. Consulte la Sección 3512 del Título 44 del Código de Estados Unidos (USC). Se estima que el tiempo necesario para realizar esta recopilación de información es, en promedio, de aproximadamente siete minutos por persona. Se anima a los interesados a que envíen sus comentarios con respecto al tiempo estimado o a cualquier otro aspecto de esta recopilación de información, como sugerencias para reducir este tiempo, a la dependencia correspondiente del Ministerio de Trabajo de EE. UU., a la siguiente dirección: U.S. Department of Labor, Employee Benefits Security Administration, Office of Policy and Research, Attention: PRA Clearance Officer, 200 Constitution Avenue, N.W., Room N-5718, Washington, DC 20210. También pueden enviar un correo electrónico a ebsa.opr@dol.gov y hacer referencia al número de control de la OMB 1210-0137. Número de Control de OMB 1210-0137 (vence al 31 de enero de 2023)

Spanish notices